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                剖宮產(chǎn)切口憩室防治策略

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                信息來源: 作者:劉美蘭 發(fā)布日期:2015-08-07

                在我國,剖宮產(chǎn)率居高不下,進而出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥需要引起臨床醫(yī)生的重視,剖宮產(chǎn)切口憩室是其中的并發(fā)癥之一,我們談一下,剖宮產(chǎn)切口憩室在診療過程中,我們遇到的最大的困惑是什么?

                有關剖宮產(chǎn)切口憩室,實際上在過去的十幾年婦產(chǎn)科臨床實踐當中,越來越困擾著我們中國的婦產(chǎn)科同道們。原因很簡單,中國的剖宮產(chǎn)率高,是人所皆知的。由此所導致的剖宮產(chǎn)以后的月經(jīng)淋漓不盡,甚至有的婦女是月月紅,困擾了好多婦女和家庭,嚴重影響她們的健康、個人的生活和工作。這個問題越來越引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。但是我們首先要明確一點,什么叫剖宮產(chǎn)切口憩室?似乎大家對這個概念都很熟悉,但也不盡如此。那么我們看,英文對剖宮產(chǎn)切口憩室它有兩個描述,一個是 Niche,另外一個就是diverticulum。它是特指剖宮產(chǎn)所導致的疤痕部位組織缺損,而導致的像角膜面凸起這樣一個凹陷。這樣一個解剖的改變稱之為剖宮產(chǎn)切口憩室。剖宮產(chǎn)切口憩室會對產(chǎn)婦以及她們產(chǎn)后的生活帶來哪些困惑呢?我剛才已經(jīng)提到了,最主要的就是有一部分婦女,會引起不規(guī)則的子宮出血,在月經(jīng)之后,有的是在月經(jīng)前。當然也有學者提出了,剖宮產(chǎn)切口憩室會引起不孕、痛經(jīng)、慢性盆腔痛,顯然這些我覺得臨床研究的證據(jù)還不是非常充分。但是對不規(guī)則子宮出血,已經(jīng)有比 較大樣本的臨床證據(jù)。大概有多少呢?30%~34%的剖宮產(chǎn)后30%~34%的婦女,會因為剖宮產(chǎn)切口憩室引起不規(guī)則的子宮出血。那么超出產(chǎn)前規(guī)則月經(jīng), 比如說7天,那它可以在10天,14天,21天,甚至更長時間。現(xiàn)在越來越多的國內外的同行們,將剖宮產(chǎn)切口憩室所導致的不規(guī)則子宮出血定義為剖宮產(chǎn)的一個遠期并發(fā)癥。這很重要,不明確這個概念的話,嚴重的在臨床上會引起糾紛,醫(yī)療事件。那么現(xiàn)在有了遠期并發(fā)癥的一個界定,因此在剖宮產(chǎn)前后,產(chǎn)科大夫與孕婦及家屬溝通的時候,有必要在知情同意書上面加上這項,剖宮產(chǎn)切口憩室可能導致產(chǎn)后不規(guī)則子宮出血,這點非常重要。第二個困惑,剖宮產(chǎn)切口憩室引起不規(guī)則出血,到底原因是什么?剖宮產(chǎn)的婦女有的人會不規(guī)則出血,有的人不會。發(fā)生率在30%左右,三分之一。剖宮產(chǎn)切口沒縫合好,傷口沒長好,現(xiàn)在月經(jīng)不干凈了。 是這樣嗎?證據(jù)在哪兒?循證的證據(jù)在哪兒?沒有。冤枉,產(chǎn)科大夫們冤枉。那么,這是一個問題,值得研究,原因不明。第二個困惑是什么呢?現(xiàn)在很多大夫,通過開腹,通過腹腔鏡,通過陰道手術?假定因為這個剖宮產(chǎn)切口憩室是產(chǎn)科大夫沒有縫合好?那我把它切了,重新縫好嗎?好 好地縫。事實如何呢?顯然并不是像人們所預期的,不少這樣的婦女在重新做了第二次手術之后,憩室依然存在,仍然不規(guī)則出血。那也就是說,反過來證明,我們原先的對病因假定的一個推論是錯誤的,值得研究。還 有一個困惑,就是婦產(chǎn)科醫(yī)生,在做切口憩室進行矯形、整復手術之后,對未來妊娠的一些風險的擔憂。經(jīng)陰道手術、腹腔鏡手術的醫(yī)生,認為把原先的切口憩室切 除,重新縫合,可以讓宮頸的,或者子宮下段的切口部位的組織恢復得非常緊密,解剖恢復得非常滿意。減少將來切口妊娠,宮頸妊娠的機會。而宮腔鏡的整復呢,它只能通過氣化、整復改善經(jīng)血引流,異位癥形成、切口憩室炎癥,息肉,肉芽形成的這么一個解剖的改變。那么這個憩室仍然存在,只不過不規(guī)則出血的癥狀會改善。因此,這就成了婦科大夫們對切口憩室應該如何修復?如何整復的爭議的關鍵點。

                剖宮產(chǎn)子宮切口憩室引起子宮出血的原因有哪些?

                我們講第一個問題,針對于到底是什么原因引起的切口憩室造成的不規(guī)則子宮出血呢?上海市在2013~2014年,由復旦大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院牽頭,有六家醫(yī)院參與,進行了一個上海市多中心的一個臨床研究,為期一年。這個研究分成兩組,一組就是通過腹腔鏡對切口憩室進行切除,重新縫合。另外一組就是做宮腔鏡,從宮 腔鏡途徑把切口憩室,它的解剖,不利于經(jīng)血流出的解剖改變進行整復。切口憩室局部的增生的血管、肉芽、內膜異位癥氣化,希望縮短月經(jīng)期的時間,甚至消除不規(guī)則出血的癥狀。那么這個研究結果如何呢?單純做腹腔鏡手術矯形的,有效率在73%左右,73%~77%。那么腹腔鏡下完全憩室切除重新修復的呢?有效率可以達到83%左右。而宮腔鏡進行切口憩室整復的病例,術后對不規(guī)則出血治療的有效率可以達到78.9%,79%左右。那么從統(tǒng)計學分析上, 腹腔鏡組與宮腔鏡組沒有差別。但是在治療的時間、手術的時間、出血量以及手術費用方面,宮腔鏡要遠遠的低于腹腔鏡,這是一個研究報告。第二個研究報告是,宮腔鏡我們講了,剛才有個宮腔鏡研究。那么在這40多例的宮腔鏡下子宮切口憩室整復手術當中,我們界定了一個評價的標準,這點很重要,就是什么叫有效,什么叫無效,什么叫部分有效。首先入組的婦女,要求月經(jīng)期超過10天以上。那么在這組研究當中呢,平均是19天左右,就是整個月經(jīng)期的長度 在19天左右。所以這是入組的標準。那么評價的標準是什么呢?治療以后,在術后6個月時間評價,她的月經(jīng)期縮短到10天以內算有效?;蛘咴谠仍陆?jīng)延長的基礎上,能夠縮短7天,縮短一周以上, 我們也判定它有效。再加上一點,患者自覺滿意,自覺效果滿意,這是評價。那么如果手術治療以后,無論是月經(jīng)期的長度,病人的滿意度都沒有改善,我們認為它無效。那以這個評價標準,在宮腔鏡這組整復的研究當中,有效率達到了83.9%。有一個對照組,就是腹腔鏡跟宮腔鏡的對照組。為什么數(shù)據(jù)一個 79%,一個83%,79%這組是計算了宮腔鏡研究組中的部分同期病例,而83%這組病例數(shù)要多于前者,隨訪時間更長。但實際上呢,從統(tǒng)計學上沒有差別, 就是有效率80%左右。那么通過這個宮腹腔鏡的多中心研究,尤其是宮腔鏡的研究之后,我們對剖宮產(chǎn)切口憩室導致經(jīng)期的不規(guī)則出血病因學進行了一個分析。最明顯的一個特點,是子宮解剖的關系。就是過度屈曲的子宮,過度前屈,過度后屈的子宮,容易發(fā)生切口憩室導致的不規(guī)則出血。在這組研究當中,78%是過度前屈的子宮,10%是后屈的 子宮。那么真正在40多例當中,真正中位的子宮,只有兩例,其他要么前屈,要么后屈,這是一個解剖的因素。第二個,切口選擇的因素。我們測量了從宮頸內口到切口憩室的距離,所有病例都做過核磁共振。平均這個切口距離內口的距離的0.5~2cm這個范圍,平均是 1.3cm。那我們知道,宮頸內口這個部位有一個叫組織學內口,是解剖學內口下1cm。它超過了這個范圍。那也就是說,你無論是講子宮下段切口也好,它都 超出了這個范圍。切口過低是個高危因素。第三個,我們在70%左右的病例當中,通過宮腔鏡發(fā)現(xiàn)了增生的肉芽及子宮內膜異位癥。所以,感染、炎癥是一個原因。那為什么呢?我們講,多數(shù)的子宮頸長度 3cm左右,如果這個切口選擇距離內口到2cm了,那實際上距離外口就很近了。那我們知道,一般情形下,宮頸管靠近外口1cm是有細菌的,靠近內口2cm 是無菌的。而手術切口過低,接近外口,不光是肌肉組織少,血供受影響,關鍵切口周圍的環(huán)境是有大量的寄生菌存在,不利于傷口愈合。容易發(fā)生感染,導致炎 癥。第四個,就是子宮內膜異位癥,剛才提到的。所以解剖過度屈曲,切口選擇過低,炎癥感染,以及內膜異位癥,這四個高危因素是導致剖宮產(chǎn)切口憩室,可能導致月經(jīng)淋漓不盡的高危因素。

                我們在今后的診療中需要注意哪些?

                在現(xiàn)有的臨床研究的基礎上,對將來剖宮產(chǎn)手術的醫(yī)生們可以有一個啟發(fā)。定義明確,發(fā)病率高,術前告知要牢記。第二個,在剖宮產(chǎn)切口選擇方面,一定要按照規(guī)范,子宮下段就是下段,既不要過高也不要過低。第三,要對一些胎膜早破,產(chǎn)前就有感染征兆的婦女,要適當?shù)淖⒁忸A防感染。必要時,預防性抗生素要使用。內膜異位癥的預防,目前沒有特別有效的措施。但是可以在術前告知當中提及。我們有這個義務,我覺得這是人性化的一個體現(xiàn),讓孕婦及其家屬知道,剖宮產(chǎn)的風險,不僅僅是傳統(tǒng)談到的這些羊水栓塞等等。還有,是產(chǎn)后不經(jīng)意間,不是惡性腫瘤,但是可能嚴重影響生活,影響工作的不規(guī)則子宮出血。有了這些有限的多中心 的臨床研究數(shù)據(jù),至少目前我們知道了可能的一些高危因素,如果這些產(chǎn)科大夫能夠牢記于心,對改善圍產(chǎn)期的工作應該是有幫助的。有關剖宮產(chǎn)切口憩室導致不規(guī)則出血,對現(xiàn)在的婦產(chǎn)科界的挑戰(zhàn)依然是很大的一個,確切的病因仍然是不明確的,發(fā)病的機理。中國是剖宮產(chǎn)率很高的一個大國,這個問題會越來越顯著,無論對孕婦及其家庭,還是對婦產(chǎn)科大夫們,會是越來越明顯的一個挑戰(zhàn),值得關注。

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